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PATIENT CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF TELEPHONE CONSUMER PROTECTION ACT (TCPA)
ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICIES

I acknowledge that I have been provided with SOUTH DENTAL, “Notice of Privacy Practices”, and I am giving my consent to contact me via phone calls and text or email with information related as a patient of South Dental, as required and/or permitted by law.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA USAR ACTA DE PROTECCION DE LLAMADAS AL CONSUMIDOR
CONFIRMACION DE RECIBO DE LA NOTA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Confirmo que se me ha proveído con la “Nota de Practicas de Privacidad” de SOUTH DENTAL, y doy mi consentimiento para contactarme por medio de llamadas y mensajes o email en relación a información referente a mi relación como paciente de South Dental como requerido y/o permitido por la ley.

EMAIL/TEXT MESSAGE TO MOBILE PHONE CONSENT FORM
CONSENTIMIENTO DE CORREO ELECTRONICO/MENSAJES DE TEXTO A MOVIL

Purpose: This form is used to obtain your consent to communicate with you by phone calls, email/mobile text messaging regarding your upcoming visits as well as any price updates on dental treatments or procedures. SOUTH DENTAL, (SD) offers patients the opportunity to communicate by email/mobile text messaging. Transmitting patient information by email/mobile text messaging has a number of risks that should consider before granting consent to use email/mobile text messaging for these purposes. SD will use reasonable means to protect security and confidentiality of email/mobile text messaging information sent and received. However, SD cannot guarantee the security and confidentiality of email/mobile text messaging communication and will not be liable for inadvertent disclosure of confidential information.

I acknowledge that I have read and fully understand this consent form. I understand the risks associated with communication o f email/mobile text messaging between SD and me and consent to the conditions outlined herein. Any questions I may have had were answered.

 
Propósito: Este formulario será utilizado para obtener su consentimiento para comunicarnos con usted por llamadas, correo electrónico / mensajería de texto móvil con respecto a futuras visitas al igual o alguna actualización en los precios de tratamientos o procedimientos dentales. SOUTH DENTAL, (SD) ofrece a los pacientes la oportunidad de comunicarse por correo electrónico / mensajería de texto móvil. La transmisión de la información del paciente por email o mensajería de texto / móvil tiene una serie de riesgos que se deben tener en cuenta antes de otorgar el consentimiento para utilizar el correo electrónico / mensajería de texto móvil para estos fines. SD utilizará los medios razonables para proteger la seguridad y confidencialidad de los correos electrónicos / mensajes de texto de móvil enviados y recibidos. Sin embargo, SD no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de correo electrónico / comunicación de mensajes de texto móvil y no será responsable por la divulgación inadvertida de información confidencial.

Yo reconozco que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Entiendo los riesgos asociados a la comunicación de los mensajes de correo electrónico / texto móvil entre SD y yo, consintiendo a las condiciones descritas en el presente documento. Cualquier duda que puede haber tenido fué contestadas.